Boeing 737 MAX 9: Катастрофа, которой можно было избежать
Boeing 737 MAX 9 и выпавшая дверь: расследование показало, что причиной стали нарушения при демонтаже панели, а протокол работ составлен не был.
Приветствую вас, любители авиации! Сегодня мы поговорим о нашумевшем инциденте с Boeing 737 MAX 9 авиакомпании Alaska Airlines, у которого во время полёта произошла разгерметизация из-за выпавшей заглушки двери. Boeing только начал восстанавливать репутацию после предыдущих проблем с 737 MAX, и вот — снова инцидент.
Национальное управление по безопасности на транспорте США (NTSB) провело слушания по этому инциденту с самолётом N704AL и представило свои выводы. Давайте рассмотрим основные моменты.
Что произошло?
В процессе производства 737 MAX 9 сотрудники Boeing снимали так называемую «заглушку двери» (door plug) — панель, закрывающую отверстие для запасного выхода — для ремонта заклёпок на фюзеляже.
Что выявило расследование?
В отчёте NTSB подчёркивается, что снятие этой панели — операция нестандартная. При этом, по данным расследования, к работам привлекался персонал, не имевший опыта выполнения подобных операций. Внутренние инструкции Boeing предписывают в таких случаях составлять протокол демонтажа, фиксирующий детали и порядок снятия. Однако протокол составлен не был, и проверка качества не проводилась.
Проблемы с инструкциями
NTSB отмечает, что инструкции Boeing по демонтажу деталей были «недостаточно чёткими, лаконичными и удобными в использовании». Иными словами, инструкции не давали чётких указаний рабочим.
Недостатки контроля FAA
Выяснилось, что отклонения от задокументированных процедур происходили как минимум последние десять лет. Boeing принимал меры, чтобы исправить ситуацию, и Федеральное управление гражданской авиации США (FAA) одобряло эти меры. Однако они оказались «неэффективны для устранения сохраняющихся недостатков». Внутреннее обучение составлению протоколов демонтажа также было признано недостаточным.
Системные недостатки
NTSB критикует FAA за неэффективные системы контроля и обеспечения соблюдения правил, из-за чего «повторяющиеся и систематические несоответствия» внутренним правилам не были выявлены.
Выводы NTSB
Глава NTSB Дженнифер Хоменди заявила: «Недостатки в безопасности, которые привели к этому инциденту, должны были быть замечены Boeing и FAA и, следовательно, были предотвратимы». Она подчеркнула, что «аварии, подобные этой, случаются только тогда, когда в системе есть несколько сбоев».
Инцидент указывает на системные проблемы в Boeing и надзорных органах. Будем надеяться, что он станет поворотным моментом, после которого и Boeing, и FAA пересмотрят свои подходы к безопасности. Безопасных вам полётов!