Boeing и FAA: Дыра в фюзеляже, дыра в контроле
5 января 2024 года рейс Alaska Airlines 1282, Boeing 737−9 MAX, регистрационный номер N704AL, столкнулся с серьезным инцидентом. На высоте 14 830 футов (около 4500 метров) произошло отделение заглушки средней аварийной двери (MED), оставившее заметную дыру в фюзеляже.
24 июня 2025 года Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) опубликовал выводы своего финального отчета по инциденту с рейсом 1282. Согласно отчету, вина возлагается на Boeing из-за недостаточной подготовки, инструктажа и контроля над своими заводскими рабочими, а также на Федеральное управление гражданской авиации (FAA) за неэффективный надзор.
Хроника событий: шесть минут после взлета из Портленда
Инцидент произошел через шесть минут после вылета из международного аэропорта Портленда (PDX) в Онтарио, штат Калифорния (ONT). Заглушка MED, прямоугольная конструкция размером примерно 74 на 150 сантиметров, закрывающая неиспользуемый дверной проем, отделилась от корпуса самолета. Это привело к резкой разгерметизации, вещи пассажиров начало вытягивать наружу, выпали кислородные маски, а дверь кабины пилотов распахнулась, травмировав бортпроводника. Семь из 171 пассажиров получили незначительные травмы, но благодаря оперативным действиям двух пилотов и четырех бортпроводников оставшиеся 164 пассажира не пострадали. Экипаж выполнил аварийные процедуры и благополучно вернулся в PDX.
Через два дня заглушку MED нашли в одном из районов Портленда. Выяснилось, что четыре болта, которые должны были крепить ее вертикально, отсутствовали. Alaska Airlines не проводила никаких работ по обслуживанию этой заглушки с момента получения самолета тремя месяцами ранее. Это указывало на возможные проблемы на заводе Boeing в Рентоне, штат Вашингтон, и вызвало вопросы о качестве производства и контроле.
Вероятная причина: производственный сбой Boeing
Вывод NTSB однозначен: отделение заглушки в полете произошло из-за неспособности Boeing обеспечить адекватную подготовку, инструкции и контроль для соблюдения процесса снятия деталей.
Как выяснилось, 18 сентября 2023 года рабочие Boeing открыли заглушку MED на N704AL для ремонта заклепок на фюзеляже. Это была нестандартная задача, требовавшая снятия тех самых четырех крепежных болтов. На следующий день заглушку закрыли, но запись об удалении деталей не была создана, что является нарушением инструкции Boeing по бизнес-процессам (BPI). Без документации не проводилась проверка контроля качества (QA), и болты не были установлены обратно.
Расследование выявило системные проблемы. Инструкция Boeing по удалению деталей оказалась запутанной, ей не хватало ясности и удобства использования. NTSB отметил десятилетнюю историю проблем с соблюдением BPI, и корректирующие действия Boeing, принятые FAA, не смогли решить эти проблемы. Обучение на рабочем месте было неструктурированным и ориентированным на рутинные задачи, из-за чего работники оказались плохо подготовленными к нестандартным процедурам, таким как открытие заглушек MED.
Отсутствие на дежурстве специализированных техников «дверной команды» Boeing усугубило ситуацию. Эту задачу поручили менее опытным сотрудникам. Отсутствие болтов позволило заглушке постепенно смещаться вверх в течение нескольких летных циклов. Это оставалось незамеченным во время предполетных проверок, пока не произошло отделение 5 января.
Провал надзора FAA
FAA подверглась критике за «неэффективный контроль за соблюдением нормативных требований и планирование аудита», которые не позволили выявить «повторяющиеся и систематические» несоответствия Boeing. Системам агентства не хватало функциональности для отслеживания постоянных проблем, а его пятилетняя политика хранения записей мешала инспекторам выявлять долгосрочные тенденции, такие как десятилетнее несоблюдение BPI. NTSB также критиковала FAA за принятие неэффективных корректирующих мер Boeing, что позволило проблемам усугубиться.
Система управления безопасностью (SMS) Boeing, все еще находившаяся в разработке во время инцидента, была признана незрелой и не имеющей формального надзора со стороны FAA. NTSB подчеркнула, что надежная SMS, полностью интегрированная в систему управления качеством Boeing (QMS), требует точных и актуальных данных о культуре безопасности. Однако продолжительная остановка работы на Boeing ограничила возможность проведения комплексного обзора культуры безопасности.
Операционные и конструктивные недостатки
Инцидент выявил операционные и конструктивные уязвимости. Действия экипажа заслуживают похвалы, но их обучение использованию кислородных масок не включало реалистичные, основанные на сценариях упражнения, что привело к проблемам со связью после надевания масок. Бортпроводник столкнулся с трудностями при общении с кабиной пилотов и другими членами экипажа. NTSB рекомендовала проводить практические тренировки с использованием кислородных систем конкретных самолетов и пересмотреть стандарты конструкции портативных кислородных баллонов.
Регистратор голоса кабины пилотов (CVR) стал еще одним проблемным моментом. Процедуры Alaska Airlines не позволили сохранить данные CVR, которые были перезаписаны после двухчасового лимита записи. NTSB повторила свой призыв к использованию 25-часовых CVR для предотвращения потери важных данных расследования.
Безопасность детей также привлекла внимание. Трое детей в возрасте до двух лет, которых держали на коленях, не пострадали, но NTSB подчеркнула возможность серьезных травм или смерти в подобных случаях и призвала к более широкому добровольному использованию детских удерживающих устройств (CRS).
Рекомендации
NTSB выпустил комплексный набор рекомендаций по безопасности для устранения недостатков, выявленных в ходе инцидента:
- Boeing: Пересмотреть BPI для снятия деталей, чтобы обеспечить ясность и удобство использования; разработать структурированное обучение на рабочем месте с системой оценки для отслеживания компетентности; улучшить SMS для выявления и смягчения человеческих ошибок. Boeing также было поручено сертифицировать улучшение конструкции заглушек MED для обеспечения их полного закрытия и выпустить сервисный бюллетень для модернизации находящихся в эксплуатации самолетов.
- FAA: Пересмотреть надзор за соблюдением нормативных требований, планирование аудита и системы учета для лучшего отслеживания системных проблем; хранить записи более пяти лет; обеспечить повторное обучение инспекторов. Агентству было рекомендовано созвать независимую группу для обзора культуры безопасности Boeing, выпустить директиву о летной годности (AD) для модернизации заглушек MED и улучшить протоколы обучения работе с кислородными системами и сохранения данных CVR.
Последствия для отрасли и призыв к действию
Инцидент с рейсом 1282 подчеркивает сбои в производственной дисциплине, надзоре со стороны регулирующих органов и оперативной готовности. Упущения Boeing в области контроля качества в сочетании с неадекватным мониторингом со стороны FAA выявили уязвимости в производственной линии 737 MAX, которые требуют немедленного внимания.
Пока Boeing работает над сертификацией улучшений заглушек MED, а FAA пересматривает свои процессы надзора, отрасль должна сохранять бдительность. Финальный отчет предоставит более подробную информацию, но послание ясно: необходимо устранить недостатки, чтобы избежать опасных ситуаций в будущем.
